פ.ד. פסגות

תוכניות ביטוח בריאות
 

כללי

המושג מתייחס למכלול תוכניות הביטוח המיועדות לתת מענה כספי למגוון רחב של אירועים בריאותיים. ברמה העקרונית, פוליסה לביטוח בריאות מבטיחה כי חברת הביטוח תישא בהוצאות הנובעות מאירוע בריאותי המכוסה על פי תנאי הפוליסה.

תחום ביטוחי הבריאות בישראל הוא תחום חדש יחסית ההולך ומתפתח במהירות רבה וכולל, מעבר לזכויות המוענקות מכוח חוק הבריאות הממלכתי, שני סוגים מרכזיים של תוכניות ביטוח – תוכניות ביטוח משלים הנרכשות באמצעות קופת החולים בה חבר המבוטח ותוכניות ביטוח קבוצתיות או פרטיות, הנרכשות מחברת ביטוח.

החובות והזכויות של אזרחי מדינת ישראל בכל הקשור למערך הטיפול הבריאותי מוגדרות בחוק הבריאות הממלכתי. חוק הבריאות הממלכתי והתקנות הנלוות לו מפרטים את הטיפול הרפואי לו זכאי כל אזרח, "סל הבריאות", ואת חבותו לתשלום מס בריאות, תמורת שירותים אלה.

"קבלני הביצוע" של חוק הבריאות הממלכתי הן קופות החולים השונות. קופות אלה התחייבו לספק את מכלול השירותים הכלולים בסל הבריאות. הקופות מקבלות תשלום מכספי מס הבריאות על פי כמות המבוטחים בהן, בהתחשב במספר פרמטרים נוספים.

קופות החולים הורשו לגבות כספים מהציבור בגין שירותי בריאות נוספים, המוענקים לעמיתים המשלמים תמורתם, שירותים נוספים, שאינם כלולים ב"סל הבריאות" המחויב בחוק. אלה זכו לכינוי הנפוץ "ביטוח משלים". בכל קופות החולים קיימת רמה בסיסית של ביטוח משלים (לדוגמא: מושלם ב"שירותי בריאות כללית" או "מגן כסף" בקופת חולים מכבי) ורמה מורחבת (לדוגמא: "פלטינום" בכללית או "מגן זהב" במכבי). הביטוח המשלים באמצעות קופות החולים הינו לפיכך הרובד השני של הכיסוי הביטוחי למקרה בעיה רפואית.

הרובד השלישי של הכיסוי הביטוחי למקרה בעיה רפואית מורכב ממגוון רחב של פוליסות לביטוח הוצאות רפואיות הנמכרות על ידי חברות הביטוח השונות וזכו לכינוי הכולל "ביטוח בריאות". "ביטוח בריאות" נחלק, ברמה הבסיסית לשלוש קבוצות משנה.

פוליסה בסיסית- פוליסה המעניקה כיסוי לצורך בביצוע השתלות וטיפולים מיוחדים (אשר הכיסוי הניתן לו במסגרת חוק הבריאות הממלכתי והביטוחים המשלימים של קופות החולים אינו נותן מענה אמיתי בעת הצורך) ולמימון תרופות שאינן כלולות במסגרת סל הבריאות הממלכתי (אינו מכוסה על ידי מסגרת אחרת כלשהי).

פוליסה משלימה- פוליסה המעניקה בנוסף לכיסוי הבסיסי, כיסוי למימון ניתוחים פרטיים, מעבר לכיסוי המוענק ע"י תוכנית ביטוח משלימה של קופת החולים. הפוליסה תכסה את החבות הנותרת לאחר מיצוי הזכויות מתוכנית הביטוח המשלים באמצעות קופת החולים.

פוליסה מורחבת- פוליסה המעניקה מימון מלא לניתוחים פרטיים, בלי קשר לגורם מפצה אחר. במידה והמבוטח יהיה זכאי להפעלת הכיסוי בפוליסה הוא יוכל לבחור אם לבצע את הניתוח באמצעות קופת החולים בה הוא חבר ולקבל פיצוי כספי מפוליסת הביטוח או לבצע את הניתוח באמצעות הפוליסה. פוליסות אלה מבטיחות מימון מלא של ניתוח למבוטח אשר בחר בספק עימו יש לחברת הביטוח הסכם – רופא מנתח,בית חולים וכו' (רשימת הרופאים והמוסדות הרפואיים עימם קשורה החברה בהסכם מסופקת באמצעות אתרי האינטרנט של חברות הביטוח) או תשלום סכום מוגדר מראש, על פי עלות החברה לניתוח במסגרת הסכם) למי שבחר רופא שאינו ברשימת רופאי ההסכם.

לכל הפוליסות ניתן לצרף מגוון רחב של נספחי כיסוי ביטוחי המבטיחים פיצוי כספי להוצאות ייעוץ ובדיקות, טיפולים מחליפי ניתוח, להוצאות השתלות ותרופות מחוץ לסל הבריאות בפוליסות שבסיסן כיסוי לניתוחים,, לרפואה משלימה ועוד כהנה וכהנה.

לחלק מהפוליסות ניתן לצרף גם נספח לתשלום פיצוי במקרה גילוי מחלה קשה, שניתן לצרפו ככיסוי נוסף גם בפוליסות לביטוח חיים.

לראש הדף