|
שלושת רבדי ביטוח הבריאות
הרובד הראשון - סל הבריאות הציבורי
עד לכניסת חוק ביטוח בריאות ממלכתי בשנת 1995 המצב היה כדלהלן:
- שירותים רפואיים ניתנו על ידי 4 קופות חולים.
- הצטרפות לקופות הייתה וולונטרית, רמת שירותים לא אחידה.
- מצבן הכלכלי של הקופות לא היה זהה.
- ביטוחי בריאות היו יקרים ומיועדים לעשירונים העליונים.
הרובד השני - שירותי בריאות נוספים (שב"ן)
- קופת חולים רשאית להציע לחבריה תכנית לשירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל השירותים בין בעצמה ובין באמצעות חברת בת בשליטה מלאה.
- השירותים יינתנו רק במסגרת המקורות הכספיים שנגבו לעניין זה מהעמיתים שהצטרפו לתוכנית.
- הקופה רשאית לשנות, מעת לעת, את זכויות העמיתים בתוכנית ואת תשלומי העמיתים.
- התוכנית תהיה למתן שירותים בפועל בלבד, בידי הקופה או באישורה, למעט שירותי סיעוד, ולא תכלול מתן פיצוי כספי לעמית כתחליף לשירות אלא רק שיפוי בגין שרות שבוצע בפועל.
- קופת חולים תצרף לתוכנית כל חבר, ללא קשר למצבו הבריאותי, למעט תקופת אכשרה.
- מחיר התוכנית יהיה אחיד לכל העמיתים בה .
- סמכויות הפיקוח והבקרה יחולו על הקופה גם לעניין מתן שירותי הביטוח הנוספים.
- תכנית שב"ן מתנהלת כמשק כספי נפרד, נקבעת בתקנון של קופת החולים הנתון לשינוי על ידי קופת החולים עצמה בהתאם לתקציבה.
- התקנון משתנה בממוצע כל ½ שנה לרעת המבוטח עקב שחיקה בסל הבריאות.
דוגמאות מתוך תקנוני שב"ן - תנאים כלליים לקבלת שירותים רפואיים:
- טיפול רפואי שלא באמצעות קופ"ח ותשלום החזרים מותנים תמיד באישור הקופה מראש.
- קופ"ח תיתן תשובתה תוך זמן סביר ובכל מקרה לא יאוחר מ-60 יום מיום קבלת תביעת העמית.
- מסגרת השירות הינה לשנת זכאות אחת ואינה ניתנת לצבירה לפיכך אין חבות כי תימשך בעתיד. זכויות העמית במועד ההצטרפות אינן קבועות ועלולות להשתנות בעתיד לגבי כל העמיתים.
- שיבוב וקיזוז מול מבטחים אחרים (לרבות חברות ביטוח) וכל צד ג' אחר.
- שינויים בתקנון מבצעים מדי פעם ע"י דירקטוריון קופ"ח ובכפוף לאישור שר הבריאות.
- תקופת אכשרה - תקופות שונות לזכויות עמית שונות:
- בחירת מנתח ואשפוז בבי"ח פרטי - 12 חודשים
- ניתוחים בחו"ל - 24 חודש.
- אספקת תרופות - 24 חודש.
- רפואה משלימה - 18 חודש.
- תקופות אכשרה מינימליות 0-3 חודשים: חיסונים, דמי הבראה, שיקום לב, קרדיוביפר.
החסרונות העיקריים הקיימים בביטוחים המשלימים כיום:
- הגמשת סדרי הפנייה.
- שיפוי קבוע ללא התניה.
- חופש בחירה בין ספקי השירות.
- מתן תרופות שאינן בסל.
- כיסוי עלויות טכנולוגיות מחוץ לסל.
- איזון אקטוארי.
- בטחון אישי ללקוח, שלא יפגע במעבר בין הקופות.
- בטחון אישי ללקוח, שלא יפגע במקרה שינוי תקנון.
הרובד השלישי - ביטוח רפואי פרטי
ביטוח המאופיין באיכות וזמינות, מאפשר שליטה בתהליך ויכולת בחירה הן ברופא המנתח/המטפל הן בבית החולים והן במועד הטיפול.
יתרונות ביטוח בריאות פרטי
- חוזה ביטוח (בביטוח פרטי) לעומת תקנון (בשב"ן).
- מודולריות - גמישות במבנה המוצר הביטוחי והתאמה מרבית לצורך וליכולת הכלכלית של המבוטח (לעומת הביטוחים של קופ"ח המציעה סל אחיד ובמחיר אחיד לכל מצטרף).
- אין התניות - הפוליסה הפרטית מעניקה פיצוי/שיפוי "מהשקל הראשון" ללא תלות בניצול הזכאות עפ"י חוק הבריאות (רובד הראשון).
- תקופת אכשרה - ביטוח פרטי - לרוב 3 חודשים, שב"ן - בין 3 חודשים ל-24 חודש.
- תחומי כיסוי רחבים - הביטוח הפרטי מציע תחומי כיסוי שאינם כלולים בסל הבסיסי ואינם מכוסים בשב"ן - השתלות, ניתוחים בחו"ל סיעוד.
- יכולת בחירה מלאה - הביטוח הפרטי מאפשר שליטה מלאה בתהליך ומבטיח יכולת בחירה במנתח/מרדים, מקום ומועד הטיפול הרפואי.
|