תוכניות ביטוח בריאות

שלושת רבדי ביטוח הבריאות

הרובד הראשון - סל הבריאות הציבורי
עד לכניסת חוק ביטוח בריאות ממלכתי בשנת 1995 המצב היה כדלהלן:

שירותים רפואיים ניתנו על ידי 4 קופות חולים.
הצטרפות לקופות הייתה וולונטרית, רמת שירותים לא אחידה.
מצבן הכלכלי של הקופות לא היה זהה.
ביטוחי בריאות היו יקרים ומיועדים לעשירונים העליונים.

הרובד השני - שירותי בריאות נוספים (שב"ן)

קופת חולים רשאית להציע לחבריה תכנית לשירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל השירותים בין בעצמה ובין באמצעות חברת בת בשליטה מלאה.
השירותים יינתנו רק במסגרת המקורות הכספיים שנגבו לעניין זה מהעמיתים שהצטרפו לתוכנית.
הקופה רשאית לשנות, מעת לעת, את זכויות העמיתים בתוכנית ואת תשלומי העמיתים.
התוכנית תהיה למתן שירותים בפועל בלבד, בידי הקופה או באישורה, למעט שירותי סיעוד, ולא תכלול מתן פיצוי כספי לעמית כתחליף לשירות אלא רק שיפוי בגין שרות שבוצע בפועל.
קופת חולים תצרף לתוכנית כל חבר, ללא קשר למצבו הבריאותי, למעט תקופת אכשרה.
מחיר התוכנית יהיה אחיד לכל העמיתים בה .
סמכויות הפיקוח והבקרה יחולו על הקופה גם לעניין מתן שירותי הביטוח הנוספים.
תכנית שב"ן מתנהלת כמשק כספי נפרד, נקבעת בתקנון של קופת החולים הנתון לשינוי על ידי קופת החולים עצמה בהתאם לתקציבה.
התקנון משתנה בממוצע כל ½ שנה לרעת המבוטח עקב שחיקה בסל הבריאות.

דוגמאות מתוך תקנוני שב"ן - תנאים כלליים לקבלת שירותים רפואיים:

טיפול רפואי שלא באמצעות קופ"ח ותשלום החזרים מותנים תמיד באישור הקופה מראש.
קופ"ח תיתן תשובתה תוך זמן סביר ובכל מקרה לא יאוחר מ-60 יום מיום קבלת תביעת העמית.
מסגרת השירות הינה לשנת זכאות אחת ואינה ניתנת לצבירה לפיכך אין חבות כי תימשך בעתיד. זכויות העמית במועד ההצטרפות אינן קבועות ועלולות להשתנות בעתיד לגבי כל העמיתים.
שיבוב וקיזוז מול מבטחים אחרים (לרבות חברות ביטוח) וכל צד ג' אחר.
שינויים בתקנון מבצעים מדי פעם ע"י דירקטוריון קופ"ח ובכפוף לאישור שר הבריאות.
תקופת אכשרה - תקופות שונות לזכויות עמית שונות:
- בחירת מנתח ואשפוז בבי"ח פרטי - 12 חודשים
- ניתוחים בחו"ל - 24 חודש.
- אספקת תרופות - 24 חודש.
- רפואה משלימה - 18 חודש.
- תקופות אכשרה מינימליות 0-3 חודשים: חיסונים, דמי הבראה, שיקום לב, קרדיוביפר.

החסרונות העיקריים הקיימים בביטוחים המשלימים כיום:

הגמשת סדרי הפנייה.
שיפוי קבוע ללא התניה.
חופש בחירה בין ספקי השירות.
מתן תרופות שאינן בסל.
כיסוי עלויות טכנולוגיות מחוץ לסל.
איזון אקטוארי.
בטחון אישי ללקוח, שלא יפגע במעבר בין הקופות.
בטחון אישי ללקוח, שלא יפגע במקרה שינוי תקנון.

הרובד השלישי - ביטוח רפואי פרטי

ביטוח המאופיין באיכות וזמינות, מאפשר שליטה בתהליך ויכולת בחירה הן ברופא המנתח/המטפל הן בבית החולים והן במועד הטיפול.

יתרונות ביטוח בריאות פרטי

חוזה ביטוח (בביטוח פרטי) לעומת תקנון (בשב"ן).
מודולריות - גמישות במבנה המוצר הביטוחי והתאמה מרבית לצורך וליכולת הכלכלית של המבוטח (לעומת הביטוחים של קופ"ח המציעה סל אחיד ובמחיר אחיד לכל מצטרף).
אין התניות - הפוליסה הפרטית מעניקה פיצוי/שיפוי "מהשקל הראשון" ללא תלות בניצול הזכאות עפ"י חוק הבריאות (רובד הראשון).
תקופת אכשרה - ביטוח פרטי - לרוב 3 חודשים, שב"ן - בין 3 חודשים ל-24 חודש.
תחומי כיסוי רחבים - הביטוח הפרטי מציע תחומי כיסוי שאינם כלולים בסל הבסיסי ואינם מכוסים בשב"ן - השתלות, ניתוחים בחו"ל סיעוד.
יכולת בחירה מלאה - הביטוח הפרטי מאפשר שליטה מלאה בתהליך ומבטיח יכולת בחירה במנתח/מרדים, מקום ומועד הטיפול הרפואי.