"מורה נבוכים" לביטוח רפואי וסעודי

חלק א'

הבחירה בתוכנית ביטוח רפואי ו/או סיעודי ספציפית אמורה לשקף מגוון פרמטרים ביחס לאדם או לתא משפחתי נתון. פרמטרים אלה כוללים נתונים אישיים משתנים (מספר הנפשות בתא המשפחתי, גילאים, מצב רפואי נוכחי, צרכים ורצונות של בני המשפחה, יכולת כספית).

נתונים אלה באים לידי ביטוי בקיומן או אי קיומן של הגנות ביטוחיות לנושא אירוע רפואי או סיעודי ובכיסוי הביטוחי אותו מבטיחות הגנות אלה בעת הצורך. כל דיון בתוכנית רצויה מחייב לפיכך לבחון בקצרה מהן הגנות ביטוחיות אלה.

אירוע רפואי

ההגנה הביטוחית מפני אירוע רפואי בישראל מורכבת מרובד חובה ומשני רובדי רשות.

רובד החובה הוא "סל הבריאות", חבילה מוגדרת של שירותים רפואיים אשר נקבעה בחוק הבריאות הממלכתי ומסופקת ע"י קופות החולים כ"קבלן מבצע" מטעמה של המדינה הגובה. מקור המימון הוא "מס הבריאות" הנגבה מכל אחד מאיתנו. כידוע לכל סובלת מערכת הרפואה הציבורית בישראל ממגוון רחב של בעיות אשר תוצאתן היא רמת טיפול ושירות הנתפסת בעיני רבים כלא מספקת ובמקרים לא מעטים, מסוכנת.

העובדה כי רובד החובה מהווה מכנה משותף נמוך למדי הייתה ידועה מראש ובאה לידי ביטוי בעובדה כי מלכתחילה הותר לקופות החולים להציע רובד ביטוח נוסף שאינו חובה הכולל שירותים שאינם כלולים ב"סל הבריאות" (שב"ן), תמורת תשלום המשולם להן באופן ישיר ע"י המבוטח. רובד זה ידוע גם כ"ביטוח משלים" (מכבי מגן כסף או כללית מושלם לדוגמא). זהו הרובד השני.

מאוחר יותר, הציעו החברות רמה רחבה יותר של שירותים אשר כללה גם כיסוי להוצאות ניתוחים פרטיים בארץ באמצעות הסכמים שנחתמו בינן לבין חברות הביטוח. (מכבי מגן זהב או כללית פלטינום ,לדוגמא). לעניין ביטוח הניתוחים, קופת החולים היא גורם מתווך בלבד והטיפול המעשי מבוצע ע"י חברת הביטוח הרלבנטית.

הרובד השלישי הוא הרובד הפרטי וכולל את הכיסויים הביטוחיים הקיימים לנושא אירועים רפואיים בחברות הביטוח בישראל. ההצטרפות היא על בסיס אישי (פוליסה פרטית) או כחלק מקבוצה - ארגון, ועד, מקום עבודה וכו' (פוליסה קבוצתית).

אחרי שהבהרנו את רובדי ההגנה הביטוחית מפני אירוע רפואי עלינו להבהיר גורם משמעותי נוסף בבחירת התוכנית הרצויה - סוג ההסדר הביטוחי, קבוצתי או פרטי.

פרטי מול קבוצתי

ההסדרים הביטוחיים באמצעות קופות החולים (הרובד השני) או אלה הנרכשים ע"י קבוצות מבוטחים ברובד השלישי הם הסדרים קבוצתיים זולים יחסית בעוד כיסוי ביטוחי הנרכש על ידי מבוטח או תא משפחתי בודד הוא הסדר פרטני יקר יחסית.

ההבדל אינו סמנטי אלא מהותי. על פי הכללים שקבע המפקח על הביטוח במשרד האוצר, הסדרים קבוצתיים הם הסדרים תחומים בזמן אשר יש לחדשם מעת לעת ויכולים לחול בהם שינויים בכיסוי הביטוחי, בתנאיו ובעלויותיו. מעקב אחר התנאים והעלויות של הביטוחים המשלימים של קופות החולים במסגרת הרובד השני יבהיר נקודה זו על נקלה. חשוב להדגיש כי הצטרפות להסדר קבוצתי ברובד השלישי כחלק מארגון עובדים או איגוד מקצועי כפופה לאותם תנאים. קבוצות שהפוליסות שלהן גרמו לחברת הביטוח הפסדים התקשו בחידוש ההסדר הביטוחי ובמקרים לא מעטים חלה עליה תלולה בעלות ההסדר.

זאת ועוד, חשוב להבין כי סיום הקשר עם הגוף באמצעותו בוצע ההסדר הקבוצתי (סיום העסקה אצל מעביד באמצעותו בוצע הסדר הביטוח, לדוגמא) משמעותו כי ניתן יהיה להמשיך את הביטוח באופן פרטי אולם העלות תותאם למחירי פוליסה פרטנית על פי הגיל באותה עת, על כל המשתמע מכך.

בהשוואה להסדר קבוצתי הסדר פרטני בענף הבריאות הוא לכל החיים. תנאי הביטוח, הכיסוי הביטוחי והעלויות ידועים מראש ומוגדרים לכל תקופת הביטוח. במערכת המשתנה ללא הרף יש חשיבות רבה לביטחון ארוך הטווח שמציע ההסדר הפרטני.

המשך בגיליון הבא