פ.ד. פסגות

תוכניות ביטוח סיעודי
 

כללי

המושג מתייחס למכלול תוכניות הביטוח המיועדות לתת מענה למצב בו אדם מוגדר כחולה סיעודי, כלומר זקוק לסיוע קבוע לצורך ביצוע פעולות יומיומיות או סובל מתשישות נפש.

תחום ביטוחי הסיעוד בישראל הוא תחום חדש יחסית וכולל, מעבר לזכויות להן זכאי אדם מתוקף חוק הביטוח הלאומי - ביטוח סיעוד, שני סוגים מרכזיים של תוכניות ביטוח – תוכניות ביטוח סיעוד כחלק מהביטוח המשלים הנרכש באמצעות קופת החולים בה חבר המבוטח ותוכניות ביטוח קבוצתיות או פרטיות, הנרכשות מחברת ביטוח.

הביטוח הסיעודי הוא אחד מתחומי הביטוח "הצעירים" ביותר והוא תוצאה ישירה של העלייה המתמשכת בתוחלת החיים. התפתחותה המתמדת של הרפואה הקטינה באופן ניכר את התמותה ממחלות ומפציעות והביאה לעלייה חדה של תוחלת החיים הממוצעת.

הרפואה מצאה פתרון לבעיות רבות אשר עלולות היו להמית את החולה אך נאבקת עדיין במאמץ להביא לשיפור איכות החיים בשנים שנוספו לחיי האדם. הגידול בתוחלת החיים הביא לעליה חדה בשיעור הסובלים מתופעות המאפיינות את גיל הזקנה, הן במישור הפיזי (היכולת לבצע פעולות יומיומיות רגילות) והן במישור ההתנהגותי (דמנציה, אלצהיימר וכו').

מצב זה יצר את הצורך בכיסוי ביטוחי אשר ייתן מענה לצרכים העולים במקרה צורך סיעודי. מדינת ישראל, באמצעות משרד הבריאות ובאמצעות המוסד לביטוח לאומי דואגת לפתרונות, המכוונים בעיקר לסייע למעוטי היכולת אולם אין בסכומים המשולמים במסגרת פתרונות אלה כדי לספק מענה איכותי לצרכים הכספיים הנובעים מעלות הטיפול בחולה סיעודי, אם בביתו ואם במוסד סיעודי.

המענה הביטוחי כנגד בסיכון הביטוחי כולל שתי קבוצות עיקריות – ביטוח סיעודי משלים במסגרת קבוצתית הנרכש באמצעות קופות החולים או ביטוח סיעודי פרטני באמצעות חברת ביטוח.

הביטוח המשלים מתנהל מתוקף הסכם לתקופה קצובה בין קופת החולים לחברת ביטוח ספציפית. הסכמים אלה מתחדשים מעת לעת ותנאיהם אינם מובטחים לפיכך, לא לעניין הכיסוי הביטוחי ולא לעניין עלות הביטוח, מעבר לתקופת ההסכם הנקובה. הפוליסות הסיעודיות באמצעות קופות החולים מבטיחות מימון הוצאות טיפול חודשיות בחולה סיעודי, לתקופת פיצוי מקסימלית המוגדרת מראש למי שהוגדר "חולה סיעודי" על פי תנאי הפוליסה. סכום ההוצאות המקסימלי שיכוסה במסגרת הביטוחים הסיעודיים המשלימים הוא 4,000 - 5,000 ₪ לחודש לחולה השוהה בביתו וסכום כפול לחולה המאושפז במוסד סיעודי. תקופת התשלום המקסימלית היא 5 שנים. העלות החודשית נקבעת על פי גיל המבוטח ןמתעדכנת בהתאם.

לביטוחים הסיעודיים המשלימים, המתאפיינים במחיר זול יחסית כמקובל בפוליסות קבוצתיות לפרק זמן קצוב, שלוש נקודות תורפה עיקריות :

א. עצם קיום הביטוח המשלים,תנאי הביטוח והעלויות אינם מובטחים מעבר לתקופת ההסכם הנקובה, על כל המשתמע מכך.

ב. סכום הכיסוי אחיד לכל המבוטחים ואינו מאפשר רכישת הסכום הדרוש על פי הנתונים האישיים. הפיצוי החודשי המרבי אינו נותן מענה לצרכים הממשיים, למי שאין לרשותו מקורות כספיים נוספים.

ג. הפסקת התשלום לביטוח המשלים מביאה לאובדן כל זכות לכיסוי סיעודי על פי הפוליסה.

הרובד השלישי, פוליסות ביטוח פרטניות, נותן מענה לנקודות תורפה אלה. הפוליסה היא חוזה אשר תנאיו אינם ניתנים לשינוי. לעובדה זו יש חשיבות על רקע ההתייקרות המתמדת במחירי פוליסות הסיעוד. ניתן לרכוש כיסוי בסכומים שונים ולתקופות פיצוי שונות, כולל פיצוי שאינו מוגבל בזמן. רכישת פוליסה בתעריף קבוע מבטיחה כי במקרה הפסקת התשלומים יישאר בתוקף, סכום ביטוח סיעודי מופחת, על פי תקופת הביטוח ותקופת הזמן בה שולמו התשלומים.

לראש הדף