שינויים בביטוח הסיעודי

חוזר המפקח על הביטוח בנושא הביטוח הסיעודי אשר פורסם ב-11.3.2012 הוא שיאו של תהליך דיון ארוך בנושא חשוב זה והוא נועד לתת מענה למספר בעיות מרכזיות המאפיינות את תחום הביטוח הסיעודי, בשנים האחרונות.

הבעיה הראשונה נובעת מהגידול המתמשך בתוחלת החיים והעלייה המהירה יחסית, במספרם של החולים הסיעודיים. הדבר הביא לתהליך מתמשך של התייקרות עלותם של ביטוחי הסיעוד הפרטיים, עד לרמה שרבים אינם מסוגלים לעמוד בה.
כמענה חלקי לנושא זה מאפשר המפקח על הביטוח על פי החוזר החדש, מכירת פוליסות מצומצמות יותר (לדוגמא: אי יכולת לבצע 3 מ-6 פעולות יומיומיות מזכה בפיצוי סיעודי בגובה 50%, במקום 100% בפוליסות היקרות יותר) בעלויות נמוכות יותר.
חברות הביטוח כבר החלו בפרסום תוכניות חדשות על פי מתכונת זו בעלות הנמוכה בכ-25% מעלותם של המוצרים "הרחבים" יותר, אשר מאפשרת לציבור רחב יותר להשיג כיסוי ביטוחי סביר בעלויות בהן הוא יכול לעמוד.

הנושא השני בו מטפל החוזר הוא ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים. מכיוון ומדובר בהסכמים המתחדשים מעת לעת בכפוף להסכמה בין הגוף הרלבנטי (ארגון עובדים או גמלאים, ארגון מקצועי ועוד) לחברת הביטוח, הרי שהסכמים אלה אינם מעניקים ביטחון מספיק לטווח זמן ארוך.
מספר מקרים בהם דרשו חברות ביטוח גידול חד בפרמיה בעת חידוש ההסכם הקבוצתי או שסירבו לחדש הסכם ביטוח כזה מדגימים היטב סיכון זה.
לאור מצב זה, אוסר חוזר המפקח מכירת פוליסות קבוצתיות חדשות באופן מיידי.
על מנת לאפשר התארגנות מחודשת של מי שמבוטח בפוליסה כזו, כיום הותר לחדש הסכמים קבוצתיים קיימים המסתיימים לפני 1.1.2013, לתקופה של שנה אחת בלבד.
החוזר קובע כי "מבטח בביטוח סיעודי קבוצתי יאפשר למי שהיה מבוטח אצלו במסגרת פוליסה קבוצתית ערב מועד התחילה, לעבור לפוליסת פרט לתקופת ביטוח לכל החיים "בתעריפים המקובלים אצל אותו מבטח" למצטרפים חדשים בפוליסת פרט דומה אצל המבטח, בהתאם לגילו ולמינו של המבוטח ".
"במעבר לפוליסת ההמשך יינתן רצף ביטוחי ללא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה".
האפשרות למעבר לפוליסת המשך כאמור תינתן למי שהיה "מבוטח ברציפות בפוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי של אותה קבוצת מבוטחים במשך תקופה של שלוש שנים לפחות בסמוך לפני מועד הפסקת הביטוח הקבוצתי".

חשוב להדגיש כי בשלב זה הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים במסגרת קופות החולים נותרים ללא שינוי.

הנושא השלישי בו מטפל חוזר המפקח הוא קביעת כללי כיסוי ביטוחי אחידים, כדי לתת מענה לשורה ארוכה של נושאים שנתפסים בעיני המפקח כבעייתיים, שתקצר היריעה מלפרטם כאן. (כללים אלה אינם תקפים לגבי הביטוחים הסיעודיים במסגרת קופת החולים).

הכללים המרכזיים קובעים עוד כי תקופת הביטוח בפוליסה לביטוח סיעודי תהיה לכל חיי המבוטח וכי הפרמיה תהיה קבועה או כזו המשתנה בשיעור מירבי של 4% לשנה ומתקבעת לכל המאוחר בגיל 65.
לכל פוליסה סיעודית יהיה "ערך מסולק" (סכום ביטוח שנותר בתוקף לאחר הפסקת תשלומי הפרמיה). אם סכום זה נמוך מ-600 ₪ לחודש (לפי מדד ינואר 2012) ישולם למבוטח ערך פדיון באופן אוטומטי.
חשוב לא פחות, מבטח יהיה רשאי לתת הנחה מהפרמיה אך בתנאי שלא תהיה פגיעה בערכי הסילוק בפוליסה.

חשוב להדגיש כי החוזר הנוכחי אינו מבטל הוראות חוזר קודם משנת 2005 המאפשר למבטח, הגדלת פרמיה והתאמות של ערכי סילוק של מבוטחים קיימים, על פי הכללים שנקבעו אז.
שינוי כזה מחייב את המבטח לאפשר למבוטח שבחר בכך שלא להגדיל את התשלום החודשי אלא להקטין את סכומי הביטוח.

אין ספק כי לחוזר המפקח תהיינה השלכות משמעותיות על מתכונת תוכניות ביטוח חדשות והעלויות הנובעות מהן ונצטרך להמתין על מנת לבחון את המשמעויות המעשיות שלו.

עם כך, ברור כבר עתה, כי איסור המכירה או החידוש של הסכמי ביטוח סיעודי קבוצתיים יביא למצב בו בטווח הזמן הקרוב, יצטרכו כמיליון איש, המבוטחים כיום במסגרת הסכמים כאלה, לרכוש ביטוח פרטי במתכונת יקרה בהרבה או להיוותר ללא כיסוי סיעודי.

יתר על כן, למי שהצטרף להסדר כזה לפני פחות מ-3 שנים, לא מובטח "רצף ביטוחי", כמתואר לעיל.

המלצתנו, לכל מי שמבוטח כיום במסגרת הסכם ביטוח סיעודי קבוצתי במסגרת מקום העבודה, ארגון מקצועי וכדומה, היא לא להמתין עד לסיום ההסכם אלא לבחון כבר כיום את האפשרויות לרכישת ביטוח סיעודי באופן פרטי.

אנו מזמינים אתכם להסתייע במחלקת הסיעוד של פ.ד.פסגות בכל שאלה או בעייה הנובעת מהשינוי האמור.