דבר המנכ"ל |
 מבוטח/ת יקר/ה
העולם שבו אנו חיים משתנה במהירות ואנו נדרשים להגיב לסיכונים המשתנים תדיר.
על מנת להיות מוגנים אנו צריכים לדעת ולשלוט במידע הסובב אותנו.
בעלון זה נעסוק בנושא ההגנה מפני סיכוני בריאות, המורכבת, כמפורט בהמשך, משלושה רבדים שונים:
הרובד הבסיסי המוענק לכל אדם מכוח חוק הבריאות הממלכתי ע"י קופת החולים בה הוא חבר.
רובד שירותי הבריאות הנוספים המוענקים תמורת תשלום נוסף ע"י קופות החולים (מתכונת קבוצתית).
והרובד הפרטי - תוכניות הנרכשות בחברות הביטוח וכוללות מגוון רחב של מתכונות אפשריות לרכישה.
בגיליון זה בחרנו להתמקד ברובד השני ולהציג את האופציות השונות הקיימות במסגרתו.
נמשיך ונעסוק בנושא חשוב זה בגיליונות הבאים.
בברכת בריאות טובה וקריאה מעניינת.
דני פיק – יו"ר
פ.ד. פסגות בע"מ
|
|
|
ביטוח הבריאות
רובד בסיסי - סל שירותי הבריאות
כל תושב זכאי לסל שירותי בריאות מכוח חוק ביטוח הבריאות הממלכתי. חוק זה מגדיר את השירותים להם הוא זכאי מכוח החוק באמצעות "קבלן הביצוע " - קופת החולים בה הוא חבר, כמו גם את התשלום בגינו הוא חב על פי החוק כדי לממן שירותים אלה ( מס בריאות).
חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק במטרה ליצור שיוויון בין כל תושבי המדינה, ללא קשר לשייכות לקופת החולים, למקום המגורים או להכנסה הכספית.
על פי החוק מעניקות קופות החולים את שירותי הבריאות השוטפים. תחומי הגריאטריה, הפסיכאטריה והרפואה המונעת נותרו באחריותה הישירה של המדינה (משרד הבריאות).
רובד שני - שירותי בריאות נוספים
כאמור, התיר חוק הבריאות לקופות החולים להציע, תמורת תשלום נוסף, שירותי בריאות נוספים - השבנ"ים.
בכל אחת מקופות החולים קיימות שתי רמות של כיסוי ביטוחי - בסיסי ומורחב.
כך לדוגמא הכיסוי הבסיסי ב"מכבי" נקרא "מגן כסף" והמורחב נקרא "מגן זהב"..
עלות שירותי הבריאות הנוספים, בכל קופות החולים, נקבעת על פי קבוצת הגיל ומתייקרת בעת מעבר לקבוצת הגיל הבאה.
הטבלה המפורטת בהמשך מציגה כיסויים מרכזיים בתוכניות אלה בכל אחת מקופות החולים, על פי שתי רמות אלה.
חשוב להבין כי שירותי הבריאות הנוספים ניתנים עפ"י תקנונים הנתונים לשינוי או חוזים התחומים בזמן ולפיכך משתנים באופן שוטף. בעת הצורך יש לבדוק את המצב העדכני לאותו מועד.
| הכיסוי |
סכום זכאות |
הערות |
סכום זכאות |
הערות |
| |
כללית מושלם |
כללית פלטינום |
| השתלות ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל |
השתלת איברים 275,000 $ |
מעל הקבוע בתקנון לחוק בריאות ממלכתי |
אין זכאות |
|
| |
כל מקרה אחר 100,000 $ |
מעל הקבוע בתקנון לחוק בריאות ממלכתי |
סכום מירבי בגין ההוצאות הרפואיות שהוציא העמית הינו בסכום שלא יעלה על 200% מהמחירון הדיפרנציאלי של משרד הבריאות. במקרים בהם לניתוח לא נקבע מחירון דיפרנציאלי - 200% ממכפלת מחיר יום אשפוז כפי שנקבע ע"י משרד הבריאות במספר ימי האשפוז בפועל אך לא יותר ממספר ימי האשפוז שאושרו על ידי המנהל הרפואי של של הכללית |
|
| התייעצות עם רופא מומחה בארץ |
סכום השווה 80% מההוצאה בפועל עד לסך של 513 ₪ לביקור |
זכאות לשלוש התייעצות בשנה קלנדרית + התייעצות אחת בשנה עם רופא מומחה לאישה בהריון (80% או עד 100 ₪ הנמוך מבניהם ) |
אין |
|
| בדיקות לנשים בהריון (סקירת מערכות במכון הסדר או אצל רופא פרטי) |
סכום השווה ל 50% מההוצאה בפועל ועד 522 ₪ או במכון הסדר תמורת השתתפות עצמית בגובה 114 ₪ לכל עובר |
פעם אחת לכל הריון |
אין |
|
| בדיקת TOVA (אבחון הפרעות קשב וריכוז) במכוני הסדר |
סכום השווה ל 50% מההוצאה עד 180 ₪ לבדיקה |
פעם אחת בלבד |
אין |
|
| הכיסוי |
סכום זכאות |
הערות |
סכום זכאות |
הערות |
| |
לאומית כסף |
לאומית זהב |
| השתלות ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל |
השתלה שאושרה על פי החוק - 250,000$, כליה 40,000$, טיפולים מיוחדים בחו"ל שאושרו עפ"י החוק 100,000$ טיפול מיוחד בחו"ל שלא אושר עפ"י החוק - 25,000$ |
כפוף לאישור הקופה |
השתלה שאושרה על פי החוק - 1,000,000$, כליה 70,000$ , טיפולים מיוחדים בחו"ל שאושרו עפ"י החוק 150,000$ טיפול מיוחד בחו"ל שלא אושר עפ"י החוק - 50,000$ |
כפוף לאישור הקופה |
| התיעצות עם רופא מומחה בארץ |
החזר 80% עד 564 ₪, |
התיעצות אחת + התיעצות אצל רופא ילדים מומחה |
החזר 80% עד 621 ₪, |
3 התיעצויות + התיעצות אצל רופא ילדים מומחה |
| בדיקות לנשים בהריון (סקירת מערכות במכון הסדר או אצל רופא פרטי) |
זכאות לסקירת מערכות אחת בכל הריון . סקירה מוקדמת במכון הסדר - השתתפות עצמית 452 ₪ . מכון שאינו מכון הסדר - החזר 80% עד 339 ₪. |
סקירה מאוחרת במכון הסדר - השתתפות עצמית 429 ₪ . מכון שאינו מכון הסדר - החזר 80% עד 395 ₪. |
זכאות ל 2 סקירות מערכות אחת בכל הריון . סקירה מוקדמת במכון הסדר - השתתפות עצמית 226 ₪ . מכון שאינו מכון הסדר - החזר 80% עד 508 ₪. |
סקירה מאוחרת במכון הסדר - השתתפות עצמית 226 ₪ . מכון שאינו מכון הסדר - החזר 80% עד 677 ₪. |
| בדיקת TOVA במכוני הסדר |
אבחון דידקטי - כיסוי חד פעמי לתקופת הסכם, השתתפות עצמית 734₪ . הפרעות קשב וריכוז - כיסוי חד פעמי לתקופת הסכם. השתתפות עצמית 275 ₪. |
|
אבחון דידקטי - כיסוי חד פעמי לתקופת הסכם, השתתפות עצמית 455₪ . הפרעות קשב וריכוז - כיסוי חד פעמי לתקופת הסכם. השתתפות עצמית 226 ₪. |
|
| הכיסוי |
סכום זכאות |
הערות |
סכום זכאות |
הערות |
| |
מכבי כסף |
מכבי זהב |
| השתלות ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל |
השתלת כבד לב, או ריאה - עד 300,000$ ניתוחים להצלת חיים - עד 100,000$ טיפולים להצלת חיים- עד 85,000$
השתלת כליה (לא מאושר בחוק הבריאות) - אין כיסוי |
|
השתלת כבד לב, או ריאה - עד 300,000$ ניתוחים להצלת חיים - עד 100,000$ טיפולים להצלת חיים- עד 85,000$
השתלת כליה (לא מאושר בחוק הבריאות) - החזר של 50% מהתשלומים בפועל להוצ' רפואיות בלבד ועד לתקרה בסך 70,000$ (כולל ההחזר ממכבי). |
|
| התיעצות עם רופא מומחה בארץ |
אין כיסוי |
|
החזר של 80% מההוצאה ועד לתקרה בסך 612 ₪ להתיעצות עד 3 פעמים בשנת חברות . |
|
| בדיקות לנשים בהריון (סקירת מערכות במכון הסדר או אצל רופא פרטי) |
אין כיסוי |
|
אצל רופא בהסכם (סקירה מוקדמת)- השתתפות עצמית 100 ₪, אצל רופא בהסכם (סקירה מאוחרת)- השתתפות עצמית 200 ₪ . אצל רופא שאינו בהסכם סקירת מערכות אחת - מוקדמת או מאוחרת - החזר של 50% מההוצאה ועד לתקרה בסך 301 ₪. |
|
| בדיקת TOVA במכוני הסדר |
השתתפות עצמית עד 300 ₪ |
|
השתתפות עצמית עד 300 ₪ |
|
| הכיסוי |
סכום זכאות |
הערות |
סכום זכאות |
הערות |
| |
מאוחדת עדיף |
מאוחדת שיא |
| השתלות ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל |
טיפולים בחו"ל שאינם כלולים בתקנות משרד הבריאות.באישור מראש ובתנאי שאינו ניתן לטיפול בישראל.התקרה המקסימלית 90.000$, וזאת לפי שיקול דעתה של הקופה והאבחנה הרפואית. |
|
ניתוח במרכז רפואי שבהסדר - ללא השתתפות עצמית, במרכז רפואי שלא בהסדר - עד 150% מתעריף ניתוח זהה בישראל. |
|
| התיעצות עם רופא מומחה בארץ |
אין התייחסות בתקנון |
|
עד 4 חוו"ד רפואיות במהלך שנה אחת - עד 85% ולא יעלה על 584₪ |
|
| בדיקות לנשים בהריון (סקירת מערכות במכון הסדר או אצל רופא פרטי) |
סקירה מוקדמת - פעם אחת בכל הריון, במרפאות או במכונים בהסדר השתתפות עצמית בסך 117 ₪. במכון שלא בהסדר - 50% מההוצאה בפועל ועד ל 380 ₪. |
|
סקירה מוקדמת - פעם אחת בכל הריון, במרפאות או במכונים בהסדר השתתפות עצמית בסך 117 ₪. במכון שלא בהסדר - 50% מההוצאה בפועל ועד ל 380 ₪. |
|
| בדיקת TOVA במכוני הסדר |
אין התייחסות בתקנון |
|
השתתפות עצמית בגובה 204 ₪ |
|
|
