להיות בריא עם פסגות
 

דבר המנכ"ל

דני פיקמבוטח/ת יקר/ה

לקוח יקר,
לביטוחי בריאות פרטיים הפכו לצורך ממשי ואינם בגדר מותרות בלבד לנוכח אי הסדר השורר במשרד הבריאות.

בוקה מבוקה ומבולקה מאפיינים את הקשר שבין משרד הבריאות לקופות החולים והדבר מביא לכך שבבוא האזרח הפשוט לממש את זכותו על פי חוק הבריאות הממלכתי, הוא נתקל לא אחת, במקרה הטוב בסחבת ובמקרה הרע בסירוב הנובע מהעדר הגדרה ברורה של חובת קופות החולים כלפי מבוטחיה, שכאמור זכאים לטיפול אותו הם מבקשים על פי החוק.

הביטוח הרפואי הפרטי, שבגינו מואשמות לא אחת חברות הביטוח כי הן משווקות ביודעין מוצרים שיש בהם כפל ביטוח (כיוון שחלקים ממנו קיימים בחוק ביטוח בריאות), הוא במקרים רבים המוצא היחידי העומד במבחן התוצאה בעת משבר מסוג זה, משבר בו נדרש פתרון מיידי ומהיר למצוקה רפואית דוחקת.

בברכת בריאות טובה.

מאחל דני פיק – יו"ר
פ.ד. פסגות  בע"מ



ליצירת קשר

 

פ.ד. פסגות בע"מ
שדרות גושן 27
קרית מוצקין, 26312

טל. 8780700 - 04
פקס. 8711626 - 04

דוא"ל info@pdpsagot.co.il
אתר: www.pdpsagot.co.il

 

 

כפל ביטוח בריאות

רמת הרפואה בארץ הינה במקום ה-5 לפי דוח ה OECD שפורסם בסוף 3/2013.

השירות הרפואי שאותו מקבל האזרח דרך קופות החולים הינו ברמה ירודה מול המיקום שפורסם כאן ונשאלת השאלה מהיכן הפער הגבוה בין שניהם.
הרי מדובר על אותה מסגרת ביטוחית ובאותם רופאים.
עם הנתונים המעידים על המצוקה במערכת הבריאות לא ניתן להתווכח:
שיעור הרופאים המועסקים נמצאת ישראל במקום ה-11 מתוך 25 (עם 3.5 רופאים לאלף נפש, בדומה לממוצע במדינות המפותחות 3.1 לאלף).
יחס לשיעור מיטות האשפוז הכללי ממוקמת ישראל במקום ה-27 מתוך 30 (עם 1.93 מיטות בלבד לאלף נפש).
שיעור האחיות המועסקות, ממוקמת ישראל במקום ה-20 מתוך 22 ברשימה (עם 4.8 אחיות לאלף נפש).
צפיפות בתי החולים בישראל היא הגבוהה במדינות המפותחות, 98.8% ברמה שנתית, המעידה על שיעורים גבוהים מ-100% בקרוב למחצית מהשנה.

למרות זאת הפער הוא עצום:
חוק הבריאות קובע כי הכסף אינו מועבר ישירות לקופות החולים או לבתי החולים אלא נקבע ע"י המוסד לביטוח לאומי ומועבר לגופים המטפלים.

במקביל ניתנה לגופים אלו (על-מנת לשפר את מצבם) אפשרות לגבות ביטוחים משלימים לסוגיהם.
למרות זאת כשאנו זקוקים לניתוח או לבחירת מנתח או לכל שירות נוסף, קופות החולים לעיתים רבות מקשות עלינו, כיון שמדובר בכסף שיוצא מכיסם ללא תמורה נוספת בעבורה.

מנהלי המחלקות והרופאים הבכירים נוהגים לעזוב את בתי החולים בשעות הצהריים המוקדמות כדי לנתח באופן פרטי.

הספק העיקרי של התשלום הינו הביטוחים הפרטיים, ביטוח פרטי פירושו אפשרות לבחור את הרופא, את המנתח ולעיתים לקצר את זמן ההמתנה, דבר המציל חיים ומאפשר החלמה מהירה ולא פחות חשוב חוסך סבל מיותר.

בנוסף - בחברות הביטוח קיימים כיסויים שאינם בנמצא בקופות החולים, כדוגמת מחליפי הניתוח וטכנולוגיות מתקדמות.

תרופות שלא בסל כולל תרופות ביולוגיות ולאחרונה יצאו במוצר המאפשר אבחון מהיר לבעיה קיימת תוך כדי אפשרות לבדיקות .... ללא המתנה.
אז האם יש כאן כפל ביטוחי, או שאנו האזרחים משלמים מס בריאות שאיננו יודעים את מטרתו?

כשאנחנו פוגשים מבוטחים/לקוחות בנושא ביטוח הבריאות השאלות הראשונות שנשאלות הן:<>br יש לי כבר ביטוח בריאות, למה עלי לשלם פעמיים?
יש לי כבר ביטוח בריאות פרטי שאני לא משתמש בו, כדאי לשמור אותו?
ואכן חלק מהכיסויים הקיימים בפוליסות הביטוח הפרטיות הינם כיסויים דומים אך לא תמיד זהים לכיסויים בתוכניות המשלימות של קופות החולים - השב"ן.

ע"פ הנחיות של הממונה על שוק ההון בנושא כפל תוכניות ביטוח הבריאות, החל משנת 2014 לא יאשרו בפוליסות חדשות אפשרות בחירה זו, כמו גם לא ניתן להמשיך ולשווק תוכניות קיימות המאפשרות אופציה זו.

שוק ביטוחי הבריאות הפרטיים נמצא בצמיחה מתמדת, כמות הלקוחות המחזיקים בכיסוי כפול גבוה לאין שיעור, אך יש לשים לב כי גם היום עדין קיימים סוגים שונים של פוליסות אשר חלקן מגדרים באופן ברור את הקטסטרופות המכוסות אבל רחוקים מלהיות פוליסות מספקות.

סוגי הפוליסות העיקריות בשוק

  • פוליסות ניתוחים - עיקרי השינוי חלים בסעיף זה: בפוליסות מלפני 01/2014 קיימת אפשרות שלא לבצע את הניתוח דרך חברת הביטוח ולקבל פיצוי בשיווי העלות דרך ביצוע הפעולה דרך הרפואה הציבורית או השב"ן.
  • משלים שב"ן - פוליסה אשר מכסה ניתוח פרטי רק לאחר "הפעלת" פוליסת השב"ן, פוליסה זו תשלם את הפרש הניתוח בין השב"ן, לבין העלות הפרטית.
  • פוליסות המכסות תרופות שלא בסל, השתלות בארץ ובחו"ל וניתוחים בחו"ל.
  • פוליסות הכוללות נספחים וכיסויים נוספים

למה תגרום עמדת הממונה?

החל משנת 2014 חברות הביטוח יחלו בשיווק פוליסות בריאות חדשות שיכסו את כל סוגי הניתוחים עקב העובדה שלמבוטח לא יהיה כדאי כלכלית שלא לנצל את הפוליסה שאותה רכש, אופציה זו תגרום לייקור הפוליסות החדשות שישווקו מתאריך זה.

חשוב לציין - לא בטוח ששינוי החקיקה של משרד האוצר יביא לפישוט המורכבות בין תוכניות הביטוח ועל-כן אנו ממליצים להיוועץ עם אנשי מקצוע בכל טיפול רכישה או שינוי בתוכניות ביטוח הבריאות.


 

באם הינך מעוניין בפגישה /שאלה /הצטרפות לכיסוי  ניתן לפנות אלינו למייל briuton@pdpsagot.co.il

כתובת המייל שלך נמצאת ברשימת התפוצה שלנו ובכוונתנו לתזכר אותך מדי פעם בדבר חדשות מקבוצת פ.ד. פסגות
במידה ואינך מעוניין לקבל מייל מאתנו לחץ כאן