המושג מתייחס למכלול תוכניות הביטוח המיועדות לתת מענה למצב בו אדם מוגדר כחולה סיעודי, כלומר זקוק לסיוע קבוע לצורך ביצוע פעולות יומיומיות או סובל מתשישות נפש.

תחום ביטוחי הסיעוד בישראל הוא תחום חדש יחסית וכולל, מעבר לזכויות להן זכאי אדם מתוקף חוק הביטוח הלאומי - ביטוח סיעוד, שני סוגים מרכזיים של תוכניות ביטוח – תוכניות ביטוח סיעוד כחלק מהביטוח המשלים הנרכש באמצעות קופת החולים בה חבר המבוטח ותוכניות ביטוח קבוצתיות או פרטיות, הנרכשות מחברת ביטוח.

הביטוח הסיעודי הוא אחד מתחומי הביטוח "הצעירים" ביותר והוא תוצאה ישירה של העלייה המתמשכת בתוחלת החיים. התפתחותה המתמדת של הרפואה הקטינה באופן ניכר את התמותה ממחלות ומפציעות והביאה לעלייה חדה של תוחלת החיים הממוצעת.

הרפואה מצאה פתרון לבעיות רבות אשר עלולות היו להמית את החולה אך נאבקת עדיין במאמץ להביא לשיפור איכות החיים בשנים שנוספו לחיי האדם. הגידול בתוחלת החיים הביא לעליה חדה בשיעור הסובלים מתופעות המאפיינות את גיל הזקנה, הן במישור הפיזי (היכולת לבצע פעולות יומיומיות רגילות) והן במישור ההתנהגותי (דמנציה, אלצהיימר וכו').

מצב זה יצר את הצורך בכיסוי ביטוחי אשר ייתן מענה לצרכים העולים במקרה צורך סיעודי. מדינת ישראל, באמצעות משרד הבריאות ובאמצעות המוסד לביטוח לאומי דואגת לפתרונות, המכוונים בעיקר לסייע למעוטי היכולת אולם אין בסכומים המשולמים במסגרת פתרונות אלה כדי לספק מענה איכותי לצרכים הכספיים הנובעים מעלות הטיפול בחולה סיעודי, אם בביתו ואם במוסד סיעודי.

המענה הביטוחי כנגד בסיכון הביטוחי כולל שתי קבוצות עיקריות – ביטוח סיעודי משלים במסגרת קבוצתית הנרכש באמצעות קופות החולים או ביטוח סיעודי פרטני באמצעות חברת ביטוח.

הביטוח המשלים מתנהל מתוקף הסכם לתקופה קצובה בין קופת החולים לחברת ביטוח ספציפית. הסכמים אלה מתחדשים מעת לעת ותנאיהם אינם מובטחים לפיכך, לא לעניין הכיסוי הביטוחי ולא לעניין עלות הביטוח, מעבר לתקופת ההסכם הנקובה. הפוליסות הסיעודיות באמצעות קופות החולים מבטיחות מימון הוצאות טיפול חודשיות בחולה סיעודי, לתקופת פיצוי מקסימלית המוגדרת מראש למי שהוגדר "חולה סיעודי" על פי תנאי הפוליסה. סכום ההוצאות המקסימלי שיכוסה במסגרת הביטוחים הסיעודיים המשלימים הוא 4,000 - 5,000 ₪ לחודש לחולה השוהה בביתו וסכום כפול לחולה המאושפז במוסד סיעודי. תקופת התשלום המקסימלית היא 5 שנים. העלות החודשית נקבעת על פי גיל המבוטח ןמתעדכנת בהתאם.

לביטוחים הסיעודיים המשלימים, המתאפיינים במחיר זול יחסית כמקובל בפוליסות קבוצתיות לפרק זמן קצוב, שלוש נקודות תורפה עיקריות :

א. עצם קיום הביטוח המשלים,תנאי הביטוח והעלויות אינם מובטחים מעבר לתקופת ההסכם הנקובה, על כל המשתמע מכך.

ב. סכום הכיסוי אחיד לכל המבוטחים ואינו מאפשר רכישת הסכום הדרוש על פי הנתונים האישיים. הפיצוי החודשי המרבי אינו נותן מענה לצרכים הממשיים, למי שאין לרשותו מקורות כספיים נוספים.

ג. הפסקת התשלום לביטוח המשלים מביאה לאובדן כל זכות לכיסוי סיעודי על פי הפוליסה.

הרובד השלישי, פוליסות ביטוח פרטניות, נותן מענה לנקודות תורפה אלה. הפוליסה היא חוזה אשר תנאיו אינם ניתנים לשינוי. לעובדה זו יש חשיבות על רקע ההתייקרות המתמדת במחירי פוליסות הסיעוד. ניתן לרכוש כיסוי בסכומים שונים ולתקופות פיצוי שונות, כולל פיצוי שאינו מוגבל בזמן. רכישת פוליסה בתעריף קבוע מבטיחה כי במקרה הפסקת התשלומים יישאר בתוקף, סכום ביטוח סיעודי מופחת, על פי תקופת הביטוח ותקופת הזמן בה שולמו התשלומים.

מיהו חולה סיעודי ?

חוק הסיעוד בהתאם למשרד הבריאות

זכויות חולה סיעודי – לפי חוק בריאות ממלכתי

לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי תשנ"ד 1994 , ניתנים לתושבי ישראל שירותי אשפוז סיעודי הכוללים :
(א) אשפוז חולים סיעודיים גריאטריים;
(ב) אשפוז תשושי נפש ;
(ג) אשפוז נכים סיעודיים צעירים ;

אשפוז זה הינו באחריות המדינה ובמוסדות מורשים מטעמה בלבד, בכפוף לנהלי משרד הבריאות ולתור ההמתנה הקיים. 

חשוב להבין כי האחריות על הטיפול בחולה הסיעודי מוטלת חוקית על בני משפחתו של החולה ולכן במקרה של אשפוז חולה סיעודי במוסד מטעמה של המדינה מחויבים המאושפז, בת זוגו וילדיו הבגירים במימון האשפוז, עפ"י רמת הכנסתם.

חוזר מנכ"ל משרד הבריאות ממאי 2005 - "מימון האשפוז הסיעודי הכרוני על-ידי המתאשפז/ת, בן/בת הזוג, ובנים/בנות של המתאשפז" קובע כי השתתפות
המאושפז ומשפחתו תהיה החל מ- 32% משיעור קצבת זקנה לזוג ועד למחיר יום אשפוז באותו מוסד, בהתאם ליכולת הכספית של המתאשפז, בן/בת זוגו וילדיו הבגירים.

לפיכך, משרד הבריאות יממן בפועל מתקציבו רק את ההפרש בין השתתפות המאושפז ומשפחתו לבין עלות האשפוז בפועל. משרד הבריאות זכאי להפעיל אמצעי אכיפה לגביית התשלומים שאדם חייב בהם לעניין זה, הואיל וחוב בגין אשפוז בבית חולים ממשלתי או בבית חולים אחר שהמדינה ערבה לדמי האשפוז בו – דינו כדין חוב מס.

בחישוב היכולת הכספית של המאושפז ומשפחתו יובאו בחשבון ההכנסות השוטפות של המתאשפז/ת ושל בן/בת זוגו, כולל קצבאות מל"ל, נכסים כספיים ונכסי מקרקעין של המתאשפז ושל בן/בת זוגו והכנסות שוטפות של בנים/בנות בגירים של המתאשפז.

"הכנסות שוטפות" כמשמעותן בנוהל זה כוללות כל הכנסה של אדם, מכל מקור שהוא, המשתלמת לו באורח קבוע או באופן חד פעמי, כגון: קצבאות ביטוח לאומי או אחרות, משכורת, פנסיה, שכ"ד מנכסים מושכרים, רנטות, תגמולי ביטוח למעט ביטוח סיעודי, פיצויים, גמלאות שונות, וכיוצא באלה.

לגבי כל בן/בת מתחייב יערך חישוב נפרד, לפי גודל משפחתו, הכנסותיו והוצאותיו.

מי אחראי לטיפול בחולה הסיעודי ?

האחריות העיקרית על הטיפול בחולה הסיעודי מוטלת על בני המשפחה של החולה. טיפול לא רפואי בחולה סיעודי אינו חלק מהשירותים של קופות החולים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
לאחר בדיקה של מצב הבריאות של החולה, משרד הבריאות, משרד הרווחה, המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים נותנים סיוע חלקי, והמעונין בשירותים נוספים צריך לשלם על כך בעצמו.

בשנים האחרונות הופרד הביטוח הסיעודי משירותי שב"נ, הקופות 'לאומית', 'כללית' ו'מאוחדת' רכשו עבור עמיתיהם ביטוח קבוצתי בחברות הביטוח. בעוד 'קופת חולים מכבי' נטלה על עצמה את האחריות הביטוחית באמצעות 'מכבי מגן'.

עמיתי הקופות זכאים לרכוש באמצעות הקופה ביטוח סיעודי במסגרת קבוצתית. ביטוחים אלו נבדלים בכך שמספקים לעמיתים כיסוי שונה מקופה לקופה.

מקורות המימון האפשריים
ההכנסה השוטפת (שכר, פנסיה), השכרה של דירת המגורים, חסכונות, עזרה כספית של בני המשפחה וביטוח סיעודי פרטי.

חולה סיעודי המתגורר בביתו
חולה סיעודי המתגורר בביתו זכאי לקבל עזרה מהמוסד לביטוח לאומי מתוקף חוק ביטוח סיעוד. ההחלטה על מתן עזרה נעשית ע"י המוסד לביטוח לאומי לאחר בדיקה של מצב בריאותו ומצבו הכלכלי. העזרה העיקרית היא במימון 15-10 שעות עבודה שבועיות של מטפלת המגיעה לבית החולה.

חולה סיעודי הנזקק לאשפוז במוסד סיעודי
חולה סיעודי הנזקק לאשפוז במוסד סיעודי ואין לו ולמשפחתו יכולת לממן את האשפוז, יכול לפנות למשרד הבריאות לקבלת עזרה כספית. ההחלטה על מתן עזרה כספית נעשית לפי מצב בריאותו של החולה, ולפי רמת ההכנסה של החולה, של בן/בת הזוג שלו ושל ילדיו. יש לציין כי בדרך כלל קיימת רשימת המתנה לקבלת סיוע כספי ממשרד הבריאות, בגלל מגבלה תקציבית שאינה מאפשרת לתת בפועל את העזרה לכל הזכאים לעזרה כספית (עזרה כספית זו מכונה "קבלת קוד" לאשפוז סיעודי).

מבין החולים הסיעודיים, 76% גרים בבית, ו - 24% נמצאים במוסד סיעודי.

מהו ביטוח סיעודי ואיך ניתן לרכוש אותו ?

האם כדאי לקנות ביטוח סיעודי ?

לפני רכישת ביטוח סיעודי חשוב לבדוק

• מה גובה התגמול החודשי שאקבל מחברת הביטוח אם אהיה במצב סיעודי ?
  
• אם אזדקק לטיפול סיעוד, במשך כמה שנים אקבל תגמול מחברת הביטוח?
  
• האם לאור הצהרת הבריאות שלי יש לי חריגם אישיים בזכאות?
  
• מה משך תקופת ההמתנה?
  
• מהו משך תקופת ההכשרה?
  

• לא להתחייב לפני שקוראים בעיון את כל הפוליסה, כולל האותיות הקטנות.
  
• לא להתחייב לפני שמתייעצים עם עוד מישהו לגבי תנאי הפוליסה (קרוב משפחה, חבר, סוכן ביטוח, יועץ).
  
• לא להתחייב לפני שמקבלים תשובות מספקות לכל השאלות.
  
• מומלץ להשוות לפחות בין שתי הצעות לביטוח סיעודי, לפני שמחליטים על רכישת פוליסת ביטוח מסוימת.
  

לרוכשי ביטוח סיעודי קבוצתי

מילון מושגים לחוזה הביטוח הסיעודי

כיסויים הניתנים עי קופות החולים

שאלות ותשובות בנושא ביטוח סיעוד

רשימת חברות הביטוח שמוכרות ביטוח סיעודי בארץ

חוזר מנכל משרד הבריאות מימון אשפוז לסיעודי כרוני 23.05.2005

לרכישת ביטוח רפואי וסיעודי - משרד האוצר

מסמך עזר לרכישת ביטוח רפואי וסיעודי - משרד האוצר