בימ"ש נדרש לשאלת מומחה שמונה - כיצד לחשב את אחוזי הנכות של מבוטח בגין אבדן חלקי, כאשר נוצרה אי בהירות בנוסח הפוליסה, כשלטענת התובע, יש לחשב את סכום הפיצוי באופן יחסי, לפי שיעור דרגת הנכות מסכום הביטוח המלא (במקרה של מוות), ואין לחשבו באופן יחסי לפי הקבוע בנספח בגין אובדנו המוחלט של אותו איבר, ואילו שיטת המבטחת היא, כי לאחר שנקבעה דרגת הנכות כאמור, יש להתאימה לטבלת הנכויות שבפוליסה. בימ"ש דן בהוראות הפוליסה ובכוונת הצדדים וקובע כי אין זה סביר והגיוני לקבל את שיטת קביעת אחוזי הנכות של המבוטח.
תיאור המקרה
במקרה הנדון, התובע הגיש תביעה לתשלום תגמולי ביטוח כנגד הנתבעת, בגין אובדן כושר עבודה ובגין נכות כתוצאה מתאונה, עפ"י הוראות פוליסות ביטוח חיים, במסגרתן זה מבוטח.
לתובע נקבעה נכות חלקית שאיננה נזכרת ברשימת הליקויים והנכויות שפורטו בנספח הפוליסה, ועל כן התעוררה השאלה הפרשנית מטעם המומחה כיצד עליו לקצוב את נכותו של התובע, האם עפ"י הנספח לפוליסת הביטוח כטענת הנתבעת, או רק לקבוע את המצב הרפואי והנכות עפ"י תקנות המשרד לביטוח לאומי.
אי בהירות זו נוצרה עקב ההוראה בפוליסה לעניין חלקית הקובעת: "בכל מקרה של נכות חלקית עקב תאונה שלא נזכרה בפירוט שלעיל או במקרה של איבוד איברים - חלקי או מלא - שאינו כולל הפרדתם האנטומית מגוף המבוטח, ישולם שיעו מתאים של סכום הביטוח המלא, לפי שיעור הנכות שייקבע ע"י רופא החברה, בתנאי שאותה נכות היא תמידית".
התובע טען כי כאשר קיימת נכות חלקית שאינה נזכרת ברשימת הליקויים והנכויות שפורטו קודם לכן באותו סעיף, ישולם למבוטח חלק יחסי מסכום הביטוח המלא, כשאין התנאה בין האמור ברשימת הנכויות לעניין אובדן גמור לבין נכות חלקית.
לטענתו, עפ"י פרשנות האמור בפוליסה, אין כל התייחסות לנכות חלקית אלא למוחלטת בלבד שנקבעה על ידי רופא החברה ועל כן יש לחשב את תגמולי הביטוח עפ"י שיעור הנכות החלקית בערכו המוחלט, וללא זיקה לרשימה המנויה בפוליסה והמתייחסת לאובדן גמור. התובע הוסיף וטען כי משמעות הדברים הינה, כי יש להשאיר את הפרשנות המשפטית של הפוליסה לבית המשפט, כשעל המומחה הרפואי לקבוע את מלוא שיעור הנכות הרפואית כפי שמצא בבדיקת התובע, ללא התייחסות לרשימת הנכויות הרשומה באותו סעיף.
הנתבעת טענה מנגד כי יש לקבוע את הנכות בהתאם לנספח לפוליסת הביטוח, שכן עילת התביעה עצמה והסעדים המבוקשים בגינה, נובעים מאותו נספח. זאת ועוד, טענת התובע לפיה יש לקצוב את נכותו לפי תקנות המל"ל, מהווה הרחבת חזית. הנתבעת הוסיפה וטענה, כי נקודת המוצא של הסכמת הצדדים בעת עריכת הביטוח היתה כי במקרה בו קיים איבוד מוחלט של איבר, תבחן זכאות התובע עפ"י האמור בפוליסה. לדברי הנתבעת, יש איפוא לקבוע כאמור ביחס לנכות חלקית גם כן, שכן אחרת יווצר עיוות דין, שכן יתכן תאורטית, כי עפ"י תקנות המל"ל תקבע לתובע הסובל מנכות חלקית, נכות הגבוהה מהנכות הקבועה בפוליסה לנכות מוחלטת.
סיכום ופסק דין
בימ"ש דן בטענות הצדדים תוך ניתוח תנאי הפוליסה והפרשנות המשפטית הראויה וקובע כי אין לקבל את שיטת קביעת הנכות שטען לה התובע.
פרשנות חוזה ביטוח כחוזה בכלל, כפופה לפרשנות הכללית של דיני חוזים ונעשית בהתאם לניסוח החוזה ולאומד דעתם של הצדדים. "אומד הדעת" כאמור, הוא המטרה או התכלית המונחת ביסוד החוזה, כשהבחירה נעשית במובן ההסכם המגשים יותר את תכליתו. הואיל והמדובר בפוליסה סטנדרטית שתנאיה אינם נתונים למו"מ בין הצדדים, יש לפרשה עפ"י התכלית העסקית שנועדה היא להגשים. העובדה כי חוזה הביטוח נוסח כל כולו ע"י המבטחת ולמבוטח לא נותר אלא לחתום עליו כלשונו ולקבלו, על קרבו ועל כרעיו, מלמדת כי קשה להתחקות אחר התכלית הסובייקטיבית של העסקה, שכן לא נוהל כל מו"מ אישי ועל כן לא "נתפרה" היא למבוטח הספציפי. לפיכך נקבעת התכלית עצמה, מהותה של העיסקה והאינטרסים והמטרות הכלכליות והעסקיות שביסודה, במובנה האובייקטיבי של הפוליסה, כנלמד מתוכה ונגזר מהגיונה.
פרשנות לפיה החישוב נעשה על פי שיעור הנכות החלקית שנקבעה ע"י המומחה, באופן יחסי מתוך סכום הביטוח המלא, עלולה להוביל בהכרח לתוצאה בלתי סבירה, ולפיה עשוי מבוטח בעל נכות חלקית לזכות בפיצוי גבוה יותר עפ"י אותה פוליסה, מאשר בגין אובדן מוחלט של אותו איבר. מצב זה אינו תואם להגיון הדברים ואינו נסבל לכאורה. קשה להניח שהמבוטח סבור היה, כי בפגיעה חלקית באיבר כלשהו מאיברי גופו, יזכה לקבל תגמולי ביטוח העולים על פגיעה מוחלטת באותו איבר, היינו באובדנו ועל כן סביר יותר כי הוסכם בין הצדדים כי באובדן מוחלט יהיה הפיצוי גבוה יותר מאשר בנכות חלקית. עיון בפוליסה לצורך קביעת תכליתה מלמד, כי המדובר ברצונם של הצדדים להבטיח שהמבוטח יזכה בתגמולי ביטוח חלקיים, הפחותים מסכום הביטוח המלא, במקרה של נכות חלקית תמידית. שיעורם של תגמולי ביטוח חלקיים אלו, צריך להיות מותאם לשיעור תגמולי הביטוח שננקבו בפוליסה לעניין נכות חלקית תמידית בגין אובדן מוחלט של איבר כלשהוא, עפ"י הרשימה המפורטת הפוליסה. הגיונה הפנימי של הפוליסה מחייב התאמה בדרך זו, היינו שבמקרה החמור יותר, היינו באובדן האיבר, ישולמו תגמולים עפ"י הרשימה, ובמקרה קל יותר מאובדן מוחלט, כגון פגיעה תפקודית כזו או אחרת, יופחת שיעור הפיצוי.
